重視激光/光治療終點(diǎn)，有效規(guī)避不良反應(yīng)

尹銳

作者單位：400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科

作者簡介：尹銳，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：激光光動力治療基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用

皮膚激光的使用在臨床上方興未艾。隨著經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，越來越多的皮膚治療 / 美容光電設(shè)備不斷問世，從事光電操作者如果不熟悉設(shè)備的原理、性能，不能合理地 對治療參數(shù)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，就很難規(guī)避不良反應(yīng)的發(fā)生。激光 / 光治療的設(shè)備由于不同 的波長，不同生產(chǎn)廠家導(dǎo)致每臺設(shè)備有效治療參數(shù)會有差別，只有牢記激光 / 光治療時(shí)的 終點(diǎn)反應(yīng)，重視發(fā)生臨界不良反應(yīng)的警示性表現(xiàn)，才能有效地針對靶目標(biāo)治療，從而規(guī)避 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1. 良性色素性疾病：采用激光或脈沖強(qiáng)光（intense pulsedlight，IPL） 治療依賴于選擇性光熱作用原理破壞黑素小體，從而導(dǎo)致色素被破壞、吸收，最終達(dá)到治療的目的。治療雀斑常選用短脈寬激光（納秒或皮秒）的 532 nm、694 nm、755 nm Q- 開關(guān)激光。治療的終點(diǎn)是即刻皮 膚發(fā)白，持續(xù) 3 ～ 20 min，然后出現(xiàn)顏色加深。采 用 532 nm 激光治療時(shí)，由于血紅蛋白的吸收峰與之接近，因此容易出現(xiàn)紫癜。長脈寬（ms）激光或 IPL 治療的終點(diǎn)是能夠使雀斑顏色輕度加深，而對周圍正常組織不影響。周圍正常組織會有輕度的發(fā)紅， 但是會在數(shù)分鐘之內(nèi)消退。組織病理學(xué)上，這種輕微變黑的終點(diǎn)反應(yīng)與表皮中有色細(xì)胞發(fā)生壞死有關(guān)。

2. 良性血管性疾病： 采用激光或 IPL 治療血管性疾病同樣依賴于選擇性光熱作用原理，理論基礎(chǔ)在于血管中的氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白可以吸收特定波長的激光能量，包括 532 nm 鈦酰磷酸鉀（postassium titanyl phosphate，KTP），585 nm/595 nm脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL） 或者 755 nm 翠綠寶石激光，810 nm 半導(dǎo)體激光以及 1064 nm Nd:YAG 激光，從而破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞。采用正確的波長、激光能量，光斑大小以及脈寬，就可以治療血管性病變。激光或脈沖強(qiáng)光能治療的病變包括鮮紅斑痣（port wine stain， PWS）和其他微血管畸形、血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡、蜘蛛痣、櫻桃狀血管 瘤、疣、紅斑期瘢痕、皮膚異色病等。選擇正確的波長， 結(jié)合適當(dāng)?shù)拿}寬和能量就可以達(dá)到理想的治療效果。 

不同脈寬激光治療后產(chǎn)生的終點(diǎn)反應(yīng)也是不同的。對 PWS 和其他的血管畸形而言，脈沖染料激光 （585 nm/595 nm）應(yīng)用最廣泛，出現(xiàn)紫癜是治療的終點(diǎn)反應(yīng)。KTP 和 IPL 也能用于 PWS 的治療，其治療終點(diǎn)依賴于波長和脈寬。在同樣的波長和能量情況下，長脈寬可能不會像短脈寬一樣產(chǎn)生紫癜。

3. 脫毛：脫毛治療的目標(biāo)是造成色素性毛囊的不可逆性損害，而不損傷含有色素的表皮。脫毛的波長在 600 ～ 1 000 nm，脈寬范圍 1 ～ 200 ms。紅寶石激光 （694 nm）、翠綠寶石激光（755 nm），半導(dǎo)體激光（810 nm），Nd:YAG 激光（1064 nm）和 IPL 主要是針對 毛囊中的黑素。Nd:YAG 激光對深膚色黑色毛 發(fā)治療相對安全，與短波長相比，黑素吸收 1064 nm 較少，因此對表皮損傷相對較少。皮膚冷卻是必需的，特別是深膚色人群。需要強(qiáng)調(diào)的是，沒有任何激光或者 IPL 可以治療白色毛發(fā)。激光或 IPL 脫毛的終點(diǎn)反應(yīng)是治療后數(shù)分鐘內(nèi)毛囊周圍出現(xiàn)紅斑或者水腫。這種終點(diǎn)反應(yīng)是嗜酸粒細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，與毛囊的損傷有關(guān)。深膚色的患者，紅斑有時(shí)很難出現(xiàn)。

4. 沒有明確終點(diǎn)反應(yīng)的激光： 點(diǎn)陣激光和非剝脫的中紅外激光沒有特殊的治療終點(diǎn)反應(yīng)，點(diǎn)陣激光治療后會出現(xiàn)白色或黑色的點(diǎn)狀結(jié)痂。任何非剝脫性中紅外及激光出現(xiàn)即刻反應(yīng)均意味著真皮的壞死。非剝脫點(diǎn)陣治療時(shí)注意采用正確的冷卻方式，避免脈沖重疊對避免燒傷非常重要。

警示性的終點(diǎn)反應(yīng)是立即能看到的終點(diǎn)反應(yīng)，或者是激光照射后對組織損傷有提示作用的表現(xiàn)。這些反應(yīng)有時(shí)是治療反應(yīng)，有時(shí)卻有預(yù)警效應(yīng)。主要可以分為以下幾種。 

1. 尼氏征反應(yīng)： 角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生壞死會在 5 min 之內(nèi)出現(xiàn)尼氏征，當(dāng)用手指從旁輕壓水皰，就會出現(xiàn)表皮和真皮的剝脫。尼氏征主要是由于角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮之間的黏附缺失導(dǎo)致。這種現(xiàn)象提示表皮壞死，緊接著就有可能出現(xiàn)水皰、糜爛或者潰瘍，因而會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)色素改變或者瘢痕形成。因此，在治療的過程中需要仔細(xì)觀察是否有尼氏征發(fā)生，尤其是患者在治療的過程中感覺特別疼痛的時(shí)候。如果患者治療前有曝曬史或膚色較深，就容易發(fā)生尼氏征。

2. 劇烈疼痛伴有皮膚組織改變： 在采用激光、IPL 或者其他設(shè)備進(jìn)行皮膚治療時(shí)，如果出現(xiàn)劇烈的疼痛，往往提示可能有不良反應(yīng)發(fā)生。過高能量的IPL治療后可能會出現(xiàn)皮膚瞬時(shí)發(fā)白，繼而出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹，甚至出現(xiàn)水皰 。穿透較深的單極射頻或者超聲的治療可以導(dǎo)致脂肪的損害，表現(xiàn)為上覆的表皮有小凹陷。當(dāng)光電治療出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度燙傷時(shí)會出現(xiàn)如下表現(xiàn)：嚴(yán)重的疼痛、密集紅斑、局部水腫、水皰、表皮飛濺（或者表皮片狀剝脫或 者表皮黏附在手具上）、表皮缺失或者潰瘍形成。這些醫(yī)源性的損傷可能會出現(xiàn)糜爛和（或）潰瘍、結(jié)痂、色素性改變、繼發(fā)感染和瘢痕形成。

在采用激光 /IPL 進(jìn)行脫毛時(shí)，當(dāng)燒焦的毛發(fā)貼附在手具的接觸面時(shí)，會導(dǎo)致能量被燒焦的組織極大的吸收，這樣就會導(dǎo)致在接下來的治療中出現(xiàn)“郵票”樣燒傷。在治療前和治療過程中及時(shí)清理治療手具，可以有效規(guī)避不良反應(yīng)發(fā)生。 

當(dāng)采用動態(tài)冷卻系統(tǒng)時(shí)（dynamic cooling device， DCD），如果設(shè)置不當(dāng)也可能出現(xiàn)皮膚凍傷，液氮冷噴和激光發(fā)射之間如果出現(xiàn)偏差，會導(dǎo)致弓形或者新月形的皮膚損傷。另外，如果激光手具沒有完全垂直于皮膚表面，也可能會出現(xiàn)新月形的皮膚損傷。有警示性的終點(diǎn)反應(yīng)是皮膚上有亮白色結(jié)霜并持續(xù)數(shù)秒， 如果治療的過程中多加注意，這種情況是完全可以避免的。

3. 皮膚收縮： Ⅰ型膠原是真皮中最豐富的蛋白。當(dāng)溫度上升到 70℃，Ⅰ型膠原會發(fā)生螺旋樣扭曲的構(gòu)向改變，能夠?qū)е录纯痰钠つw皺縮。這個(gè)終點(diǎn)反應(yīng)能明確地提示真皮熱損傷。對某些適應(yīng)證而言，即刻中等程度的皮膚收縮是非常有用地治療終點(diǎn)（尤其是剝脫性激光嫩膚或者是高密度剝脫性點(diǎn)陣激光最后一遍治療）。但是，任何治療均不希望出現(xiàn)真皮損傷，看到這種反應(yīng)應(yīng)該停下來再次評估確認(rèn)治療狀況。這種警示性征兆也會發(fā)生在 IPL、射頻（radiofrequency，RF）、超聲或者等離子體（plasma）治療中。 

4. 燒焦：當(dāng)組織大部分的水分被去除后，如果繼續(xù)增加能 量，就有可能出現(xiàn)組織燒焦的情況。會在表皮出現(xiàn)薄薄的一層黑色或者深褐色物黏附在皮膚表面。皮膚燒焦意味著過多的熱損傷，有可能留下永久性瘢痕。